Prise de tête

Le cancer c’est « prise de tête ». Ce n’est rien de le dire.

Beaucoup de facteurs entrent en ligne de compte.

Les plus évidents sont nos imaginaires autour du cancer. Ceux qui sont liés à la mort, au dépérissement, à la douleur…

De quoi perturber un cerveau, même le moins impressionnable.

Puis viennent les réalités et les fantasmes concernant les traitements. Les traitements en soi, et les dégâts liés aux traitements : – les effets secondaires provoquant mal-être et fatigue, les effets sur l’apparence avec perte de cheveux et autres modifications du corps.

Le cancer est rarement une maladie qui passe en peu de temps, sauf pour ceux qui en meurent vite. C’est une affaire d’au moins, mais alors au strict minimum, au moins un an et généralement bien plus.

Il y a un temps aigu de la maladie avec les opérations et les traitements, puis il y a le reste.

Le temps de ce qui n’est plus comme avant et à quoi il faut s’habituer. Des changements dans le travail, dans l’apparence, dans la sexualité… Dans la vie quoi, la vie dans son entier.

Le petit cadeau le petit plus qui s’ajoute au reste est qu’au moindre bobo, une crispation dans le ventre, une douleur subite de la tempe droite, on se souvient soudain qu’on pourrait aussi avoir une métastase !

Le cancéreux a beaucoup de peine à s’échapper du cancer et à rester ou à redevenir une « personne » normale.

Le sujet est très compliqué parce qu’il est difficile d’agir sur des représentations. Comme il est difficile aussi d’éviter ces moments très critiques des soins sauf en y renonçant, ce qui n’est pas le but bien évidemment.

En revanche, il est possible de permettre au patient de vivre moins dans le cancer et de s’arranger un peu mieux avec lui.

Ces dernières années avec l’apparition du plan cancer et le questionnement de toute une société par rapport à cette maladie, la prise en charge du patient a changé.

J’ai été opérée, il y a treize ans. Je n’ai jamais vu d’oncologue, de diététicien, de psychologue, de kiné, d’assistant social, d’association, de psycho esthéticienne etc.

Si j’étais à nouveau malade, je verrais sans doute un oncologue. Je demanderai à le voir, même si j’en conviens, j’ai sans aucun doute été bien soignée.

Il aurait été souhaitable que je voie un kiné. Le psychologue ne m’aurait pas fait de mal, mais aurais-je su apprécier la rencontre à ce moment-là ? Je ne sais pas.

Désormais il est quasi systématique de rencontrer tous ces intervenants. Le plan cancer est passé par là. Cette systématisation a quelques avantages, mais elle a aussi beaucoup d’inconvénients. Commençons par les avantages.

Il ne me semble pas nécessaire d’expliquer en quoi il faut voir un oncologue quand on a un cancer !

Après le problème qui se pose est de voir les intervenants au bon moment. Voir le psy sans le désirer est souvent contreproductif.

Voir un assistant social peut être utile pour prévoir les pépins. Discuter avec une association rompt souvent une forme de solitude et apporte des détails pratiques essentiels pour continuer une fois sorti de l’hôpital…

Quant au diététicien, il est d’un réel secours pour aider à gérer les régimes selon les types de maladies et les effets secondaires de certains traitements. De même que la psycho esthéticienne peut être d’excellent conseil quand on perd ses ongles et ses cheveux.

Mais il n’est pas à mon sens nécessaire de les voir tous sous peine de passer un temps fou à l’hôpital.

Or passer du temps à l’hôpital signifie :

-Attendre

Et l’attente est ce moment particulier où la pensée divague, erre. Laisser sa pensée en jachère quand on est dans une salle d’attente d’un centre anti-cancéreux est dangereux pour le moral. On y côtoie d’autres patients, certains vont bien, mais d’autres vont mal.

Ce temps perdu de l’attente est perdu pour la « vie normale » du patient. Celle où le patient emmène les enfants à l’école, celle où le patient va travailler parce qu’il en a envie, celle où le patient va gratter la terre dans son potager. Celle où le patient est dans la vie qui n’a rien à voir avec le cancer.

Pourquoi est-on médecin dans l’âme, professeur dans l’âme, commercial dans l’âme ou autre, mais toujours dans l’âme ?

Parce qu’on a certes choisi ce domaine d’exercice mais aussi et surtout parce que notre cerveau s’est formé et se forme encore avec chaque domaine d’exercice, bref parce qu’il y consacre du temps.

Passer beaucoup de temps dans un hôpital va nous transformer en malade, nous mettre dans une situation de « patient » à plein temps.

En même temps que j’irai pédaler avec mes copines cancéreuses, en même temps je n’irai pas marcher avec les copines de ma classe, ni écouter une conférence ou regarder une ânerie à la télé.

Il se sera rajouté à ce que je suis quelque chose de plus qui est cette occupation et préoccupation quasi permanente qui est le cancer.

Passer beaucoup de temps à l’hôpital et parsemer tous les champs existants de rendez-vous, c’est dire aussi que le cancer bouleverse tout, c’est très anxiogène. Et c’est souvent la réalité, mais pas toujours.

Il y a peu une patiente traitée pour un cancer du sein in situ me disait craindre « l’après ». Elle avait passé six mois de sa vie d’abord avec le traitement par radiothérapie, ce qui est logique, puis toutes les semaines du vélo à l’hôpital et un groupe de parole. Elle n’était pas mécontente du vélo tout en sachant qu’elle ne trouverait pas l’énergie nécessaire pour le continuer après. Elle avait apprécié le groupe de parole et craignait déjà d’en être frustrée. Elle craignait surtout, selon ses mots, le vide.

Alors s’il vaut mieux en être ou pas, je ne sais pas. Mais ce que je sais, c’est que ce « petit » cancer sera devenu grand finalement.

Alors comment faire pour ne pas passer à côté de son cancer en y laissant sa vie ?

Comment faire pour ne pas passer à côté de sa vie en étant dans le cancer ?

S’occuper de la personne.

Il va falloir en quelque sorte, et le mot me fait peur, il va falloir systématiser le fait de s’occuper d’une personne.

Quelques propositions ? Dans mes rêves les plus fous, une personne, toujours identique me recevrait et m’écouterait dans mes valeurs, dans ce que je suis, dans ce que je dis de moi un peu selon le dada de mon amie Manuela

http://fuckmycancer.fr/seriously/medecine-narrative-cancer-sein/.

Elle verrait avec moi si ma relation à mon médecin traitant nécessite que celui-ci soit mon interlocuteur majeur.

Cette personne s’adapterait à ce que je suis et le respecterait sans jugement.

Elle explorerait soit seule, soit avec l’aide de mon médecin traitant le niveau de mes besoins et m’organiserait mes rendez-vous hospitaliers de telle sorte que l’attente soit restreinte.

J’ai observé dans ma vie d’écoutante de malades le trouble qui est occasionné par l’intervention de nombreuses personnes qui même en pensant bien faire apportent des échos discordants, des commentaires inutiles, des visions personnelles et inopérantes pour les patients.

J’ai observé également que plus il y a d’interlocuteurs, plus le message devient confus.

Un malade est souvent vulnérable et son psychisme peut être altéré voire perturbé par des mots malheureux.

Il serait sans doute plus efficace de créer une synergie professionnelle autour du patient qui sache avancer avec lui en lui apportant ce dont il a besoin au fur et à mesure des événements et toujours selon la vision du monde du patient.

Ce qui manque au cancer, c’est un peu de légèreté.

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Des corps dans l’arène

J’ai buté. Je me suis cogné le nez sur la photo d’un buste féminin tatoué suite à un cancer du sein: http://www.konbini.com/fr/tendances-2/des-tatouages-pour-souligner-la-beaute-des-survivantes-du-cancer-du-sein/

Et en même temps j’ai encore dans les yeux la statue vue au musée archéologique d’Athènes de ce corps parfait de Zeus ou peut-être Poséïdon http://fr.wikipedia.org/wiki/Pos%C3%A9idon tout nu et carrément beau.

Que de questions sur la beauté, sur le corps masqué et montré, sur notre époque et d’autres !

Les statues de corps féminins dans l’Antiquité sont souvent sculptées en y intégrant des tissus, des vêtements quand les corps masculins peuvent être entièrement nus.

En fait les statues d’homme sont à la gloire du corps masculin, musclé, svelte, bien proportionné.

La perfection des mains, du nombril, de la toison pubienne, le léger renflement que je n’ose appeler bourrelet au-dessus des hanches témoignent de l’attention portée à créer un objet devant représenter la beauté.

En revanche les corps féminins me semblent plus plats, plus ternes, ils sont presque neutralisés si je puis dire. En tous les cas pas vraiment sexy alors que les statues d’homme…

Donc bref, la beauté dans l’Antiquité c’est l’homme.

En particulier le corps de l’homme, un corps construit et modelé par la pratique du sport. Un corps-soma qui est beau parce qu’il est structuré par l’effort, la constance et la variété de l’exercice. Beau parce qu’il est le produit du travail, de la régularité et du sens de la mesure de la psyché qui se construit avec ce corps.

Aujourd’hui, le corps de l’homme entièrement nu n’est pas pensé comme beau. Montrer le pénis et les bourses est un geste délibérément violent et donne tout de suite un caractère quasi pornographique à l’image. Au cinéma par exemple, on se débrouillera pour obtenir l’illusion du corps nu sans toutefois en montrer le sexe.

Entre temps le partenariat soma-psyché est devenu le conflit corps-esprit.

En revanche, vous l’avez remarqué sans doute, les seins des femmes sont toujours montrés, et finalement rien de pornographique n’est suggéré si toutefois l’image de ces seins respecte « les codes».

Tout est affaire de codes.

La beauté est désormais du côté des femmes, ou mieux, du côté d’une certaine féminité. La beauté est devenue affaire de courbes et d’harmonie du corps féminin selon la perspective de la sensualité.

Il ne s’agit plus de témoigner de vertus morales par la beauté du corps, il s’agit pour ces corps d’inspirer la douceur et le désir.

C’est un objet conçu à l’usage des enfants et des partenaires sexuels !

J’ai toujours été questionnée par le tatouage et son effet sur ce que l’on voit du corps. Lors d’un voyage il y a une vingtaine d’années en Angleterre, j’étais surprise sur la plage de voir tant d’hommes tatoués. Parfois tout le torse et les bras étaient recouverts d’images et leur corps semblait quasi habillé.

L’impression de nudité avait disparu et je plaignais leurs partenaires de ne jamais avoir le privilège de voir des corps entièrement nus, comme si ces images en ôtaient une part d’intimité.

Il suffirait sans doute de tatouer le sexe pour le désincarner en quelque sorte, pour le déposséder de la brutalité de sa chair. Il en perdrait cette charge provocatrice qu’il porte actuellement.

Et c’est bien un peu de cela qu’il s’agit avec ce tatouage des seins. La violence de cette image de seins qui ne suit plus les critères normatifs de la beauté est masquée par le dessin. La chair disparaît.

Et les seins réapparaissent en quelque sorte en dessous d’un « vêtement » en suggérant une beauté qui, désormais invisible, respecte à nouveau les codes.

Ces seins sans mamelons, avec leur grande cicatrice et leurs formes bosselées et irrégulières (un chirurgien maladroit, une photo post-op ?) font basculer de ce statut de beauté vers son contraire, une monstruosité.

Ce qui est défini comme devant être beau est d’autant plus laid quand les « codes » en sont bouleversés.

Le sport comme le tatouage est donc un travail de l’image du corps qui cherche à rendre ce corps « beau ».

Le premier construit et sculpte le corps, le deuxième habille et masque pour laisser réapparaître un corps différent.

Il n’échappe à personne que les deux supposent un travail de ce corps et de l’abnégation.

Cette « esthétique » particulière est associée à un implicite de la souffrance. Pour être beau il faut souffrir.

Plus tard cette notion arrivera à son paroxysme dans l’arène des gladiateurs.

Non pas que le public soit là pour voir des corps nus se battre. En revanche le public est là pour voir des corps d’hommes souffrir et les glorifier ou les honnir selon la beauté du combat et leur aptitude à dépasser la souffrance.

Les gladiateurs étaient les stars de l’époque et en sont devenus les sex-symbols.

Les gladiateurs se battaient, se blessaient, se soignaient avec les meilleurs médecins, kinés, nutritionnistes…Et gagnaient leur notoriété avec cette assiduité, cette compétence au combat et cette aptitude au dépassement de soi.

Ces corps mortels, se réparaient et se relevaient comme Schwarzenegger dans Terminator.

Puis si par malchance ils mouraient, ils disparaissaient de la mémoire de leur public comme s’ils avaient failli dans un contrat d’invincibilité.

Cela dit, il fallait mourir avec panache, aujourd’hui on doit mourir « dignement ».

Veut on un corps qui bien qu’aux prises avec le monde, reste jeune, beau et invincible ? Un corps qui survivrait éternellement aux affres du temps qui passe, au désordre de la maladie…

Un corps deviendrait plus beau encore de ce qu’il réussit à surmonter et dominer sa condition!

Du coup je pense à certaines stars, aux « angelinas » dont la beauté est implicitement associée désormais à la souffrance et au dépassement de soi. Chaque semaine ou presque, une autre actrice révèle sa double mastectomie et généralement le mari de celle-ci parle de son courage et de sa détermination.

Est ce que les « angelinas » seraient les gladiatrices des temps modernes ?

Lisant les nombreux commentaires et courriers louant leur beauté, leur courage, leur abnégation, je me pose sincèrement cette question.

Serait-ce à nouveau un corps glorifié par la foule en tant que témoin d’aptitudes morales au dépassement, au renouveau, à la conquête voire même à la re-création d’un corps nouveau ?

La star passerait de ce statut, intouchable, évanescent, lointain à un être de chair qui pourrait être toi ou moi, mais un être de chair éternellement (ou presque) renouvelé.

Est ce dans le seul but de pouvoir se présenter dans l’arène et attendre des pouces qu’ils soient levés pour glorifier les héros qui ont su vaincre la faiblesse que ces stars se racontent?

Je ne sais pas.

Cette affaire de « corps » est compliquée et mystérieuse. Je me suis toujours questionnée au sujet de cette nécessité d’être reconstruite après une mastectomie. Qu’est ce que réellement la féminité avec cet impératif catégorique largement partagé par l’ensemble d’une société.

Ne pas se faire reconstruire serait-ce laisser la fatalité gérer notre devenir ? Serait-ce accepter…Et donc renoncer au combat dans l’arène ? Est il si mal vu de « faire avec » ?

Je pense sincèrement que beaucoup de personnes « croient » à la domination du corps par l’esprit comme s’il suffisait de nier la maladie en supprimant ses stigmates pour que celle-ci nous laisse tranquilles.

Mais que peut-on penser de ce rôle que joue la douleur ?

Le corps meurtri par le cancer et irréparable en tant que tel sera tatoué…et souffrira encore par le tatouage. Le corps meurtri par le cancer ou l’hypothèse de sa survenue sera remodelé par de nombreuses opérations et souffrira encore…

Je pense sincèrement que beaucoup de personnes croient qu’il faut payer et « mériter » de gagner contre la maladie et cela en souffrant beaucoup et dignement.

Cela dit se faire tatouer le côté mastectomisé ou opéré est de plus en plus courant. Il est vrai que le tatouage est à la mode mais c’est une façon de dompter et d’apprivoiser le crabe sans toutefois vouloir en rayer les traces. C’est une autre démarche que la reconstruction qui selon les paroles des patientes est souvent considérée comme devant être un épilogue à la maladie et la laisser derrière soi. Le tatouage ne veut pas supprimer les traces de la maladie mais en quelque sorte « faire avec » voire les magnifier.

Cette arène a une fonction cathartique.

Le cancer du sein est représenté comme la guerre des femmes. Leur corps est leur champ de bataille.

notice explicative

…Tout a commencé, il y a quatre ou cinq ans à peine quand j’ai mis mes petites impressions de voyage sur le net.

Mes proches aimaient bien lire mes délires de touriste curieuse et déroutée. La Chine avait fait rire…Le Gabon, Madagascar, l’Angleterre etc avaient suivi.

Et voilà. Trop contente d’être lue, je le reconnais.

Même si, somme toute, ce ne sont que des gens qui me connaissent qui le lisent.

Puis par le fait du hasard ou d’un concours de circonstances un médecin que je connais me demande d’écrire pour un congrès. Ce texte devait parler de la position des femmes, en particulier des femmes touchées par un cancer du sein face au dépistage organisé.

J’ai ajouté ce texte en passager clandestin sur le blog de voyages.

Entre temps j’ai rencontré Rachel Campergue à la journée de « Prescrire », celle où M. Götzsche était présent. Après cette rencontre Rachel a fait la promotion du blog.

Des médecins sont intervenus. Certains me dirent qu’ils imprimaient le texte pour le faire lire. C’était chouette.

J’en ai écrit d’autres et c’est vrai que ceux qui parlent de dépistage et d’Octobre Rose sont les textes qui sont le plus lus.

J’ai donc créé un blog réservé à la santé parce qu’il a pris le pas sur l’autre, il s’est imposé.

Je suis plus une ancienne malade qu’une voyageuse. Dommage !

Car oui, j’ai été opérée d’un cancer du sein, un jour. Il y a treize ans. J’avais 42 ans.

J’aurais aimé l’« accepter », le « vivre bien ». Je pensais d’ailleurs que je l’acceptais et que je le vivais bien.

Mais bon, tout ça c’est des mots. Le cœur n’y était pas.

Il manquait quelque chose, une sorte de convivialité dans la maladie. Le mot est atroce, mais je n’en ai pas d’autre. Un endroit où je n’étais pas si seule.

Plus tard je suis entrée dans une association de patientes présente dans les hôpitaux.

J’y ai trouvé ce que je cherchais et même beaucoup plus. Après un temps d’attente obligé, des formations et des visites en binôme, j’ai commencé toute seule mes visites aux patientes.

Je rencontre d’autres femmes, des jeunes, des vieilles, des agricultrices, des commerçantes, des enseignantes, des infirmières, des gynécologues, des aristocrates, des femmes de ménage, des femmes au foyer, des religieuses, des Africaines, des Maghrébines, des Allemandes, des croyantes et des athées, des mères et des grands-mères, des étudiantes et même parfois des hommes.

C’est très dur parfois, fort en émotions et en surprises. Je crains toujours d’être maladroite. Je le suis sans doute. Je suis sûre que beaucoup de femmes ont oublié ma visite dans les minutes qui ont suivi mais parfois une lettre, un coup de fil m’encourage à continuer.

Le principe est de se montrer normale sans rien de plus ou de moins, juste vivante et normale. Une fenêtre sur le lendemain.

C’est une expérience enrichissante, mais un jour je décide d’arrêter. Il fallait arrêter pour vivre ailleurs que dans le cancer, pour le priver de tout cet espace de temps et d’émotion que je lui accorde. Penser à autre chose.

Et puis il y a aussi ce souci de légitimité. Ai-je bien ma place dans l’hôpital ?

Je suis là dans certains services comme chez moi, presque en famille. Et bizarrement cette idée me gêne.

Cette idée me gêne aussi au moindre couac. Expliquer et ré expliquer pourquoi je suis là, subir le regard soupçonneux de certains qui questionnent le sens de la rencontre et y voient une prise de pouvoir, un sentiment de toute puissance…

Arriver là comme une fanfaronne, une « survivante » ?

Dieu que je hais ce que ce mot implique, en modèle héroïque de dépassement! Car certains ou certaines nous voient comme cela.

Au-delà de la douleur, au-delà de la mort, rien que ça !

Je ne ressens rien de tout cela. Aucun dépassement, juste une vague trouille et des choses inexplicables.

Bref, beaucoup de charge émotive dans les chambres, normal.

Mais aussi beaucoup de charge émotive hors des chambres.

C’est un peu disproportionné,  non ?

Oui c’est disproportionné. Disproportionné n’est pas tout à fait ce qu’il faut dire. Cette émotion si forte associée au cancer du sein a dépassé le seuil de l’intime. C’est devenu une émotion publique.

Et c’est là que commence ma distance personnelle. Les deux grandes ruptures sont le plan cancer et la grande foire d’octobre rose. Pour moi, en même temps que j’ai entendu le mot « plan » j’ai ressenti le poids de l’imaginaire administratif du pays communiste.

C’est donc ça. Le cancer sera institutionnalisé et on canalisera l’émotion entre des psychologues et des infirmières d’annonce et finalement on fera des courses en tutu rose ?

On prendra de grandes décisions en se prévalant du besoin des patients. On le fera savoir à grand bruit et, au bout du bout, cette émotion folle et disproportionnée sera toujours là, plus vibrionnante encore qu’avant.

Juste un peu plus bruyante, un peu plus collective, beaucoup plus collective.

C’est très personnel, mais l’émotion collective me fait peur. Je n’y vois que des bras dressés à l’horizontale et des regards hallucinés. Je n’y peux rien, mais je me méfie de la liesse, de la communion jouissive des stades.

Certainement que les « plans » ont du bon. Uniformiser le soin, veiller à la formation des médecins, pour tout ce qui est technique sans doute. Mais ce qui relève de la relation à l’autre n’est qu’une affaire de personne à personne!

En même temps que je me désolidarise de ce consensus social, en même temps je relève les incohérences du discours avec les actes.

J’observe la polarisation sur une politique de dépistage où la patiente est infantilisée et manipulée.

J’observe un discours qui se dit optimiste et joue avec les ficelles du discours pessimiste.

J’observe l’émergence d’une politique du pack, 6 semaines de radiothérapie, 6 semaines de vélo en salle, deux séances de psychologue et une visite de la socio esthéticienne en cadeau !

Bon j’exagère un peu…Mais pas tant que ça.

Et finalement on se sert de cette émotion pour faire du marketing médical.

J’observe que les associations de patients servent d’alibi et sont souvent présentes sur le papier mais, pour le reste, il faudra repasser. Celles qui sont vraiment présentes sont dans le même schéma institutionnel, quasi dans une forme de copinage. Ce sont des schmilblicks administratifs qui ne demandent qu’à former (ou formater ?).

Je finis donc par partir de l’association à la fois en rupture mais immensément reconnaissante de ce qui j’y ai appris.

Je continue à observer l’évolution de notre société et de sa santé et mes billets deviennent plus généraux, se diluent dans des sujets plus vastes.

Je vois les mêmes dérives en d’autres domaines que la santé. C’est une affaire de désordre structurel et d’état d’esprit.

Et parfois je me questionne au sujet de ma légitimité et surtout du sens de ce que je fais.

Parler santé ne se fait pas quand on n’est pas médecin!

Et si on le fait, il faut au moins appuyer son propos sur des chiffres, des statistiques et que tout cela paraisse scientifique. L’ennui est dans le « paraisse ».

Certains médecins se saisissent d’études pour nourrir leurs propos, puis d’autres se servent d’autres études pour nourrir les leurs. Il arrive qu’au-delà des chiffres et pour couper court à la discussion les arguments émotionnels sont brandis. On sauve, on guérit, on permet de survivre…Et l’on essaie de couper ainsi le sifflet aux mauvais coucheurs en se cachant derrière les émotions.

Sont-ils plus légitimes les médecins quand ils sont incapables de distance critique ou intéressés financièrement ?

Y a-t-il légitimité quand des institutionnels défendent leur propre politique, et font leur autopromotion en se présentant comme experts en leur matière ? Qui dans tout cela peut apporter une discussion ?

Peut-on sincèrement attendre de quelqu’un ou d’un organisme qu’il se critique lui-même au risque de se nuire et de questionner la pertinence de son travail?

Où sont les contre-pouvoirs, les garde fous ?

Je me demande d’ailleurs comment les médecins de base peuvent encore dégager un peu de vrai de tout ce faux.

Alors je continue toujours à me poser des questions au sujet de ma légitimité à parler santé, mais en définitive…

Quand bien même je critique les institutions, quand bien même je m’agace des titres ronflants et de l’état d’esprit que cela présuppose « le haut conseil…la haute autorité… », Il serait possible d’en faire quelque chose en changeant un tout petit peu de focale et en se replaçant régulièrement face à l’objectif.

Il semblerait que dans la plupart des activités humaines l’objectif glisse du but vers le moyen.

Je m’explique. Le souci du service hospitalier est de « tourner » de façon optimale. Il met tout en œuvre pour obtenir ce résultat. Or son objectif est a priori le meilleur soin du patient. Les deux ne coïncident pas toujours car l’hôpital ne construit pas des machines mais s’occupe d’êtres vivants. Il en va de même dans les écoles. L’école contente d’elle-même est celle où il n’y a pas de vagues, où rien ne dépasse. Si nécessaire on lissera les vagues et on les fera disparaître artificiellement.

Certain médecin que je connais dirait qu’il a le sentiment que les médecins, les hôpitaux veulent soigner des gens qui ne sont pas malades ! C’est un peu ça.

Crise de la médecine et état d’esprit. On ne sait jamais!

Sauf si…Nous changeons d’état d’esprit.

Revenons donc aux essentiels.

Quel est l’objectif de notre système de soin ? Le meilleur état de santé d’une population.

Comment évaluer cet état de santé ?

Nous le faisons généralement à partir de l’espérance de vie, mais nous pourrions en quelque sorte renverser la proposition.

Et dire de façon provocatrice que si notre système est si coûteux c’est que notre population va mal et en a toujours besoin !

Car finalement l’idéal serait de définir ce meilleur soin à partir d’un recours minimal au service (avec une offre de soin gratuite bien sûr). Mon idéal à moi serait de ne pas avoir besoin du médecin et que celui-ci soit peu présent dans ma vie.

Or la population française n’est pas en mauvaise santé.

En revanche elle a beaucoup recours à la médecine. Elle y a recours parce que tout dans notre société lui dit d’y avoir recours.

Les institutions ne cessent de « parler » de santé et achètent des espaces publicitaires dans les médias. Se surajoutent à cela les publicités des mutuelles, les émissions grand public…Plus ma carte vitale présente dans mon porte-monnaie.

Et tout cela selon le même discours :

-Il vaut mieux …Car on ne sait jamais.

Vous avez mal à la tête, ce n’est sans doute rien mais si c’était un AVC.

Le bébé tousse, ce n’est sans doute rien mais…La bronchiolite.

Vous désirez une reconstruction, il vaut mieux avoir un deuxième sinon un troisième avis.

Et là il y a symptôme, mais nos institutions disent :

-Il n’y a rien, pas encore, mais cela ne saurait tarder et propose coloscopies, mammographies, frottis, contrôles de la peau…Car le cancer guette le désinvolte.

Vous êtes tombés, ce n’est sans doute rien mais une radio…Mais un scanneur. Et vaccinez vous, même si le vaccin n’est pas adapté, car on ne sait jamais!

La société a poussé le vice jusqu’à exiger des certificats d’aptitude pour tout. Aucun risque ne saurait être pris.

Les médecins institutionnels demandent des certificats de reprise pour les enfants malades, exigent des prescriptions d’antibiotiques sans savoir si le bobo est d’origine bactérienne ou virale…

Et là, brusquement, il faudrait que le citoyen, que les petites gens fassent le tri et se défassent de ces conseils devenus injonctions.

L’espace public s’occupant de santé est immense.

Les hôpitaux sont souvent les principaux employeurs des régions. La santé est « LE sujet de conversation » d’une population qui de plus est vieillissante.

C’est un constat…S’il faut tenter de trouver un remède… je propose d’abord de :

-Ranger

Les institutions dont l’objectif est de veiller à la santé de la population se sont trompées et ont laissé glisser leur « cœur de cible » de la population vers l’individu. Elles s’adressent à l’individu en le renvoyant à l’éventuelle urgence de son cas personnel :-ce n’est rien mais au cas où…

Elles fonctionnent face à la population avec des arguments d’émotion qui n’ont pas lieu d’être quand il n’y a pas d’interlocuteur. Quelqu’un de chair et d’os avec lequel on peut discuter et travailler cette émotion.

Que l’individu angoissé (car on ne sait jamais) se précipite vers les solutions proposées sans se questionner plus avant est donc évident.

Ranger, c’est aussi faire ce que l’on connaît et non pas se substituer à l’autre au risque de se méprendre et de proposer des gestes superflus. Que le médecin fasse de la médecine et non de la gestion et inversement sauf cas très particulier.

Il n’est pas cohérent de demander au pharmacien de vacciner avec un produit qu’il vient de vendre. Ce raccourci est malsain, c’est une porte ouverte vers des imprudences et de dangereux raccourcis.

De même que les payeurs, les caisses ne peuvent demander au médecin de réguler l’abus du patient qu’elle-même autorise. Elle ne devrait pas se substituer au médecin en faisant de la médecine à sa place voir par exemple avec Sophia.

Ce type de comportement mène à des actes superflus, des errances, des morcellements de tâches, des patients sur soignés quand d’autres sont négligés, des échecs.

L’institution quand elle imagine l’intervention du généraliste l’imagine comme un relais à son propos, qui exécute ses consignes et elle attend de lui qu’il règle les paradoxes institutionnels qui sont l’injonction à la consommation et la nécessité d’économiser.

Elle va plus loin encore. Elle privilégie les actes techniques médicaux au détriment de la présence humaine.

Moi, patiente, j’ai besoin de quelqu’un qui sache résister à ce « jusqu’auboutisme ». Il me faut l’élément humain et compétent qui peut ranger, qui peut me dire que là le scanneur est fort utile ou qu’en revanche, mon anémie peut s’arranger toute seule, et surtout quelqu’un qui peut me l’expliquer. Il peut grâce à l’échange me renvoyer à la réalité de mon corps et me proposer la réflexion.

En exemple, il peut me décrypter la proposition d’essai thérapeutique autrement que comme un remède miracle ou une solution de la dernière chance. Vraiment le patient cancéreux qui signe pour l’essai thérapeutique, est-il réellement informé « à charge et à décharge » ? J’en doute.

Il y a bien quelques allusions, un ressenti, une vague idée de

«  généraliste  essentiel en tant que pivot d’un système de soins ».

C’est partiellement vrai mais très insuffisant. Le généraliste n’est pas un dispacheur ou un organisateur. Il est bien plus que cela.

Du moins pour moi, patiente.

Mais qu’est-il réellement. Ou que voudrais-je donc qu’il soit?

Pour moi,

Le médecin généraliste veille au meilleur état de santé d’une personne*.

De ce fait son action vise à la cohérence et à la cohésion de l’ensemble des soins qui sont proposés à la personne et cela en connaissance de cette personne et en accord avec elle.

*individu de l’espèce humaine considéré en tant que sujet conscient et libre                     LE ROBERT.

 De fait ce défaut de réflexion a généré une frénésie de décisions, d’actes, de mises en œuvre qui ont toutes un prix mais n’apportent pas ou très peu de résultat en termes de santé. En revanche cela donne du travail à ceux qui les conçoivent et les mettent en œuvre.

Au-delà de cette critique des institutions, il me semble difficile d’attendre d’elles qu’elles s’organisent pour disparaître ou s’effacer mais elles peuvent prendre conscience de cet aspect délétère qui est le morcellement du patient et la déshumanisation et s’organiser pour que le généraliste puisse être conçu comme le contrepoids à ce comportement.

De même que l’offre de soins devient si vaste et complexe qu’un patient tout seul, face à un expert certes mais un expert en morceau de patient, est bien démuni pour faire le tour de la question en connaissance de cause. Je ressens très nettement une poussée commerciale pour le recours aux « innovations », le dernier truc à la mode terriblement coûteux et dangereux mais voilà face à la maladie, à la mort… on ne se donne pas le temps de réfléchir.

Il existe de formidables outils qui sont :

– La sécurité sociale avec son accès aux soins pour tous. Pourvu que ça dure !

-De jeunes médecins, qui ne sont pas dupes du poids de l’argent en médecine

-De vieux médecins, qui ne sont pas dupes non plus.

Avec tout cela, en faisant évoluer notre état d’esprit vers un partenariat, en comprenant que le patient ne demande qu’à choisir pour lui-même si toutefois on lui explique et on lui laisse ce choix, on devrait arriver à recréer une médecine générale digne de ce nom.

En revanche l’enseignement universitaire doit être repensé afin de former les étudiants en médecine générale à savoir chercher les bonnes informations dégagées de conflits d’intérêts. L’enseignement doit être confié à des généralistes qui boutent les labos hors des cours afin que le passage des étudiants à l’hôpital soit fait en connaissance de cause. Il faut inclure l’éthique, la lecture critique, des séances de réflexion entre avantages et inconvénients des soins, en prise de risque, en épidémiologie à partir de la médecine générale, en relation au patient et aux familles, en réflexion anthropologique et cultures étrangères. Bref des sciences humaines, beaucoup plus.

Je jette tout cela un peu sans savoir vraiment, je le reconnais, sinon que les internes que je rencontre me disent apprendre beaucoup de choses mais peu qui ont à voir avec la pratique en médecine générale et peu qui ont à voir avec la relation complexe au patient.

Et je ne peux que souhaiter que les médecins installés prennent des internes et des externes…

La crise de la médecine 2.

La médecine coûte cher. D’où le désir de contrôle de nos institutions. Pour beaucoup la polymorphie de l’offre de soin ainsi que le statut de « libéral » signifie entre autre la liberté du médecin. Liberté de prescrire et donc de se régaler au passage. Car être libre signifierait automatiquement en abuser !

Tenter le contrôle se fait par le biais de mise en œuvre de politiques de « management ». Appliquer des recettes apprises dans de grandes écoles, suivre des protocoles d’action…Pour le choix de ce qui doit être mis en oeuvre, l’état a créé des organismes où des experts et des manageurs définissent les besoins, les grandes lignes et les « manageurs » qui connaissent certes le management, mais pas du tout la médecine mettent en œuvre.

Le raisonnement peut paraître juste, grossièrement mais…Le résultat est désastreux.

Les experts sont généralement de grands professeurs qui le nez dans le guidon défendent leur schéma d’une médecine de pointe.

Pour les économies, il faudra repasser ! Et du fait de la crise déshabiller Pierre pour habiller Paul.

Se greffe là-dessus une idée qui postule que la France a et doit garder le meilleur système de soin au monde.

Mais quel est ce meilleur système ? C’est un système fasciné par ses CHUs, par les machines, par l’hyperspécialisation.

Bref on dira globalement que « le plus = le mieux ». Il est donc difficile de faire coïncider l’idéal d’une médecine pour tous où « le plus = le mieux » si un homme sur deux aura un cancer, ainsi qu’une femme sur trois !

Vu le prix global en oncologie…Faites vos calculs.

Cette idée qui persiste répond à la fois à un idéal socialiste, à un idéal national (la France se définissant en grande part par son « meilleur système de soin ») et à l’obsession du schéma organisationnel des écoles de management.

Cette grande idée directrice devient idéologie. C’est d’autant plus puissant que cette idéologie ne veut que « notre bien ».

Et, comme toute idéologie, elle se manifeste par des postures.

Une pensée unique et une idéologie ne s’accordent pas avec la notion de liberté ou de réflexion. Il n’est pas demandé de réfléchir, il est demandé d’obéir.

Les laissés pour compte, peut-être à dessein, sont les libéraux qui :

-1 ne sont pas des experts du moins selon l’état d’esprit institutionnel,

-2 sont libéraux donc forcément cupides et incontrôlables.

Ce sont surtout les généralistes qui en pâtissent pour lesquels l’outil de travail est principalement le cerveau, chez lesquels définir la nature exacte du travail est immensément variable et compliqué, donc difficilement quantifiable et normalisable par des manageurs.

Le C n’augmente pas, en revanche on veut bien revaloriser certains actes précis et exiger du médecin qu’il scrute longuement son écran en épluchant la nomenclature en réduisant et en éparpillant symboliquement son patient en petites parties de lui-même. Certains actes précis et revalorisés sont ceux que les institutions veulent soutenir selon des critères qui ne sont pas toujours partagés avec les médecins. Bref une façon machiavélique de forcer la main du médecin et de le pousser à ne pas réfléchir.

Comment se fait-il que les institutions et le ministère persistent dans un tel déni ? Un vaccin antigrippal inadapté que l’on persiste à conseiller, des dépistages inutiles présentés comme de la prévention, une tarification à l’acte qui pousse à la consommation, une poussée permanente vers de l’innovation sans base de recherches suffisantes. Tout va trop vite, rien n’est réfléchi.

Le « primum non nocere » est oublié.

Nous sommes dans le déni de voir les changements sociaux, les petites gens qui ne peuvent pas payer de mutuelles, une population migrante qui est en grand besoin, un chômage qui perdure et prépare des retraités désargentés.

Nous sommes dans le déni de voir que faute d’argent nous confions certaines tâches en santé à l’industrie pharmaceutique et médicale et que celles-ci en profitent pour assurer leur continuité. Octobre Rose en est un exemple. Les institutions pour ne pas être en reste ont embrayé à sa suite sans prudence, sans questionnement.

Tout cela relève pour moi d’une posture mémorielle où nos gouvernants excellent. Ah ! C’était si bien avant !

Nos institutions ne sont plus crédibles.

Elles n’arrivent pas à produire de cohérence entre le discours et l’action.

La mise en œuvre de projets institutionnels échoue faute de compétence. Pensons au DMP, à tout ce qui est informatique et institutionnel et qui ne fonctionne pas. Ailleurs l’informatique fonctionne, donc c’est possible !

Elles manipulent et triturent de grands mots tels que « transparence », et « concertation » faisant croire ainsi qu’elles sont à l’écoute. Ce qui est transparent est destiné à éblouir et à masquer ce que l’on ne veut pas dire. Et la concertation est soit la validation d’un travail déjà bouclé en amont soit la reformulation et reprise d’un travail initial mais de façon incomplète et biaisée. Le résultat est un sentiment de trahison.

Les recommandations scientifiques institutionnelles ne sont pas fiables.

Beaucoup sont discutables et posent la question des conflits d’intérêts.

Certaines ne sont que de la gestion d’émotion, de l’affichage et ne reposent pas sur une base scientifique. D’autres visent à ménager une industrie locale ou des intérêts commerciaux… Et parfois le tout à la fois.

Alors !

1-On peut continuer en dépensant beaucoup d’argent. Il faut juste trouver de l’argent donc créer un impôt de plus ou ponctionner ailleurs. Bref trouver des sous car rien n’est trop cher pour notre santé !

C’est ce que j’appelle le « jusqu’auboutisme ».

Mais comme l’argent est difficile à trouver, on peut aussi continuer le déni et laisser la dette aux autres pourvu que pour nous tout aille bien. Mais ce ne sera que partie remise.

2-On peut aussi se poser des questions et se demander si l’état de santé de la population est en adéquation avec l’argent dépensé et ce que l’on veut exactement.

Car le fonds du problème n’est pas tant l’argent mais l’objectif du système de soin. Est ce que l’objectif du système est de travailler un maximum afin de continuer à prospérer, à croître dans la logique économique de ce qui est nommé « croissance ». Dans ce cas comme je l’entendais hier au forum de bioéthique de Strasbourg, il faut juste attendre que la croissance reparte !

Ou est-ce que l’objectif est d’obtenir le « meilleur soin du patient » ?

Les deux peuvent parfois se superposer mais pas toujours !

Exemple : une connaissance raconte une petite fracture de cheville à Cuba. Soins à la Havane. La radio est un vieux modèle (de comme quand elle était petite) mais le médecin lui montre la petite fracture qui apparaît nettement. Elle rentre au pays « du meilleur système de soin au monde » où on ne daigne pas regarder la radio cubaine bien que la patiente insiste, on refait une radio où la fracture n’apparaît pas. S’en suivent donc une IRM, puis un scanneur…Et consécutivement à l’observation d’une fracture, on lui pose un plâtre que le généraliste troque à la demande de la patiente pour une botte à scratch qu’elle peut ôter pour se doucher.

1-Il y a un évident mépris envers les autres (l’autre étant l’autre pays, l’autre étant le privé pour le public, l’autre étant le libéral pour l’hospitalier, l’autre étant le patient pour le médecin et l’on peut décliner à l’infini).

2-Il y a une fascination de la machine, du moderne pour le médecin et en revanche on perdure dans l’archaïque quand il s’agit du confort du patient.

La dépense inutile dans cet exemple est importante et assez systématique, mais ce n’est pas ça le plus important. Le plus important est l’état d’esprit.

Autre exemple : une amie secrétaire médicale dans un service de chirurgie devait assister aux staffs et après quelques réunions a refusé d’y participer.

Pourquoi ?

1-Elle avait du travail par ailleurs, on lui demandait juste d’être présente.

2-Mais son argument principal était de ne plus vouloir assister à l’humiliation et à l’éreintage systématique des internes. Ceux-ci questionnés par ailleurs trouvaient normal d’être humiliés.

Autre exemple : un manageur m’explique que, lors de leurs réunions, ils se désolent de ne trouver les mots pour fabriquer des documents qui expliquent au malade sa maladie et les soins qui vont avec. Je lui dis que le généraliste est sans doute la personne la plus à même d’expliquer au patient. Le manageur me répond que non, car le généraliste n’y comprend rien.

Voilà que l’on tente d’expliquer au patient ce que le spécialiste a appris en x’ années, tout en postulant que le généraliste ne peut pas l’expliquer du fait de ne pas être spécialiste !

C’est clairement une question d’état d’esprit.

Faute d’imagination, d’ouverture d’esprit et de réflexion, le « jusqu’auboutisme » qui est à l’œuvre s’imposera encore. Sauf si…

Ambassadrices du dépistage le MIS sollicite les copines.

En quelques mots :

Le MIS, institut du sein à Montpellier propose sous une forme ludique aux copines de solliciter trois autres copines qui elles-même solliciteront trois autres copines etc.

http://www.le-mis.fr/Pages/118_Les-facteurs-de-risque-et-les-depistages-recommandes-.html

Cela ne vous rappelle rien ? Ces lettres de tonton Paul qui vous promet la fortune: « tu envoies dix francs à dix personnes que tu connais…et au bout tout le monde sera riche »…logique.

Et en même temps on se sent obligé envers tonton Paul qui est bien gentil et fait partie de la famille alors comment dire non ?

Je suis effondrée que la médecine française soit tombée aussi bas. Je ne veux pas penser que les médecins du MIS soient conscients de ce que présuppose ce procédé en terme d’infantilisation des femmes. Comme s’il fallait que le dépistage soit ludique ? C’est un acte médical…ce n’est pas la vente d’un produit de beauté ou d’un slip. Médecins, cessez de vous laisser embarquer dans des procédés de communication type marketing de boîtes de plastique. Il s’agit là de santé et les enjeux sont majeurs.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.

Pensez vous que le serment d’Hippocrate est respecté quand par le biais de copines des femmes se sentent tenues dans une certaine mesure à suivre un engagement qu’elles n’ont pas choisi mais que leurs chères copines ont choisi pour elles. Ce système me rappelle les réunions « tupp » où on va pour entretenir des relations de bon voisinage et parce que la dame espère ainsi gagner la cafetière promise par l’  « ambassadrice ». Nous avons grandi dans une société qui ne nous a pas appris à dire « non » (et surtout pas aux femmes) et ce procédé perfide joue de cela.

Même si tel que vous le pensez sans doute il faut aller au dépistage, de quel droit pouvez vous obliger moralement une personne à ce geste . Certains d’entre vous me répondront que la femme reste libre et n’y va pas les menottes aux poignets et que de plus le site renvoie vers les brochures institutionnelles de l’INCA et donc les femmes sont informées.

Et vous savez bien que non. Elles ne sont pas informées si au départ elles sont sollicitées selon un mode émotionnel. C’est toujours un procédé de marketing et il faut cesser de s‘y plier car la santé n’est pas à vendre.

Sur votre site, il y a même un compteur de femmes engagées…Que gagne t’on si on est la millième ou la dix-millième ? Une reconstruction gratos, une échographie gratos, une perruque ? Ou des tarifs en secteur 1 plutôt qu’en secteur 2 ?

L’ordre des médecins contrôle la couleur, la taille des plaques que chaque médecin installe devant chez lui mais regarde t’il cette publicité détournée ?

Je ne veux pas penser que cette démarche de marketing soit consciente. Je veux penser que les médecins se dégagent de la part « communication » de leurs entreprises. C’est moins pire.

Je n’imagine pas que les médecins de Gustave Roussy aient apporté leur caution scientifique au propos du petit film de la lionne et de l’autruche http://vimeo.com/108207160 comme je n’imagine pas que les médecins du MIS aient vraiment réfléchi à l’aspect éthique de cette démarche. Je ne l’imagine pas.

Bis repetita placent…Le Monde

Pourquoi « bis » ?

Parce que l’année dernière, au mois d’octobre, c’était pareil. Le journal « le Monde » faisait paraître une double page, achetée par une agence de communication et destinée à communiquer au sujet du cancer du sein…Et donc de ce fait destinée à vanter le dépistage organisé.

Les choses répétées plaisent.

Observons, et c’est un aspect positif, mais c’est bien le seul, que notre ministre n’y figure pas cette année.

Pour le reste, je répète, comme l’année dernière que nous ne pouvons qu’être mal à l’aise quand un journal sérieux comme Le Monde autorise ce type de publicité.

Est ce réellement de la publicité ?

Il est affiché « Grand Angle » avec le A en rose et il est écrit en petit « communiqué spécial cancer du sein» l’air sérieux comme si c’était un reportage.

C’est écrit tout petit en bas de la deuxième page dans l’espace grisé que la rédaction du quotidien n’a en rien participé à la rédaction de cette double page. Ce n’est donc pas un reportage du Monde, la rédaction n’y contrôle rien.

Vous bénéficiez de la crédibilité irréprochable de supports (presse, web) à l’audience nationale. Voilà ce que propose « CommEdition »sur son site. CommEdition est l’entreprise qui a acheté et créé ce double-page.

L’objectif est de faire une publicité qui n’y ressemble pas et d’apporter de l’information utile et qualitative à leur public et ainsi de prolonger et renforcer le lien existant entre un groupe ou une entreprise et ses clients. Vous avez bien lu : -lien -entreprise -clients.

On ne peut rien reprocher à l’entreprise de communication qui fait son travail, sinon de jouer sur l’ambiguïté d’une réputation de sérieux et par un mécanisme d’imposture donner l’illusion que ce travail est élaboré par le Monde quand il est payé et produit par des entreprises qui ont un intérêt commercial dans l’affaire. C’est une démarche courante, ce n’est pas pour autant qu’elle est honorable.

Ah oui, en aparté, je n’ai pas bien sûr le nom de ceux qui ont acheté ce travail de CommEdition mais j’ai le nom des nombreux clients de CommEdition.

Je vous laisse lire : Abbvie, Accuray, Ademe, ALK, Alcatel Lucent, Amgen, Atol, Bayer Healthcare, BNP Paribas, Boehringer Ingelheim, Celgène, Cellectis, CGTR, Club Med, Crédit Agricole, Edwards, Elekta, FEPEM, Ge Healthcare, Genomic Health, Genzyme, GSK, Groupama, HP, Hybrigenics, Infogreffe, Janssen, Kone, Krys, LFB, Lilly, Matmut, Neovacs, SNCF, Ocirp, Optic 2000, Orange, La Poste, Roche, Roche diagnostics, RSI, Salesforce, Sanofi, SFR, Shire, Siemens, Société Générale, Stallergenes, Vmware…

Tiens, Ge healthcare, genomic health, Roche, sanofi, Siemens entre autres…

Spécialement pour Ask et la Crabahuteuse : C’est Ge healthcare qui fabrique les beaux mammobiles qui sillonnent les campagnes désertes et cancérogènes ! Spécialement pour Rachel et Fuck my cancer Siemens fabrique de magnifiques mammographes roses, trop beau.

Je ne vais même pas chercher les correspondances des médicaments anti-cancéreux! Je sais que vous savez lire !

En fait, j’admire le travail. Le ruban rose en drapeau. Le buste nu en « captage d’attention » et rien que des mots sérieux et des titres accrocheurs.

Premier titre : Ne jamais relâcher les efforts !

L’article est signé d’Anne Pezet, professeure de management.

Elle veut aussi « mieux nous informer en sauvant des vies » grâce au dépistage et en profite pour vanter au passage les journées de la SFSPM en novembre.

Tiens là en deuxième page c’est le dr Lamia Boudiaf de Novartis qui parle. C’est donc sans doute en bonne partie Novartis qui paye.

Et nous attendrit. Oui, c’est trop gentil.

Novartis avec des associations de patientes organise des réunions pour rompre l’isolement etc.

Europa Donna y est aussi, qui l’eut cru. Même la Ligue en est.

C’est super bien construit tout ça. On mélange bons sentiments, innovation scientifique, engagement pour les patientes et esprit de citoyenneté.

Et tout ça dans Le Monde qui vend ses pages en sachant qu’il vend sa caution de journal sérieux. Je me demande si le quotidien autoriserait la même chose pour la promotion du cannabis médicalisé par exemple.

J’ai cité plus haut la SFSPM, société française de sénologie et de pathologie mammaire et son congrès en novembre. J’ai lu le petit article où en conclusion il est dit que « comme chaque année (la SFSPM) organisera son forum sur le dépistage, lieu de rencontre unique en France de ce domaine soumis à la controverse ».

Donc comme chaque année disent-ils, on va en parler.

Entre soi ? Et se réchauffer de penser la même chose et se dire que oui, c’est bien dommage, il y a bien quelques surdiagnostics et surtraitements mais qu’est ce que c’est à côté de « milliers » de vies et de seins sauvés…Et avoir l’impression qu’il suffit d’évoquer le sujet pour se dédouaner de ne rien changer…On verra l’année prochaine…Car il est dit que…

Comme chaque année (la SFSPM) organisera son forum sur le dépistage, lieu de rencontre unique en France de ce domaine soumis à la controverse.

Comme chaque année (la SFSPM) organisera son forum sur le dépistage, lieu de rencontre unique en France de ce domaine soumis à la controverse.

Comme chaque année (la SFSPM) organisera son forum sur le dépistage, lieu de rencontre unique en France de ce domaine soumis à la controverse.

Comme chaq……………