La crise de la médecine 2.

La médecine coûte cher. D’où le désir de contrôle de nos institutions. Pour beaucoup la polymorphie de l’offre de soin ainsi que le statut de « libéral » signifie entre autre la liberté du médecin. Liberté de prescrire et donc de se régaler au passage. Car être libre signifierait automatiquement en abuser !

Tenter le contrôle se fait par le biais de mise en œuvre de politiques de « management ». Appliquer des recettes apprises dans de grandes écoles, suivre des protocoles d’action…Pour le choix de ce qui doit être mis en oeuvre, l’état a créé des organismes où des experts et des manageurs définissent les besoins, les grandes lignes et les « manageurs » qui connaissent certes le management, mais pas du tout la médecine mettent en œuvre.

Le raisonnement peut paraître juste, grossièrement mais…Le résultat est désastreux.

Les experts sont généralement de grands professeurs qui le nez dans le guidon défendent leur schéma d’une médecine de pointe.

Pour les économies, il faudra repasser ! Et du fait de la crise déshabiller Pierre pour habiller Paul.

Se greffe là-dessus une idée qui postule que la France a et doit garder le meilleur système de soin au monde.

Mais quel est ce meilleur système ? C’est un système fasciné par ses CHUs, par les machines, par l’hyperspécialisation.

Bref on dira globalement que « le plus = le mieux ». Il est donc difficile de faire coïncider l’idéal d’une médecine pour tous où « le plus = le mieux » si un homme sur deux aura un cancer, ainsi qu’une femme sur trois !

Vu le prix global en oncologie…Faites vos calculs.

Cette idée qui persiste répond à la fois à un idéal socialiste, à un idéal national (la France se définissant en grande part par son « meilleur système de soin ») et à l’obsession du schéma organisationnel des écoles de management.

Cette grande idée directrice devient idéologie. C’est d’autant plus puissant que cette idéologie ne veut que « notre bien ».

Et, comme toute idéologie, elle se manifeste par des postures.

Une pensée unique et une idéologie ne s’accordent pas avec la notion de liberté ou de réflexion. Il n’est pas demandé de réfléchir, il est demandé d’obéir.

Les laissés pour compte, peut-être à dessein, sont les libéraux qui :

-1 ne sont pas des experts du moins selon l’état d’esprit institutionnel,

-2 sont libéraux donc forcément cupides et incontrôlables.

Ce sont surtout les généralistes qui en pâtissent pour lesquels l’outil de travail est principalement le cerveau, chez lesquels définir la nature exacte du travail est immensément variable et compliqué, donc difficilement quantifiable et normalisable par des manageurs.

Le C n’augmente pas, en revanche on veut bien revaloriser certains actes précis et exiger du médecin qu’il scrute longuement son écran en épluchant la nomenclature en réduisant et en éparpillant symboliquement son patient en petites parties de lui-même. Certains actes précis et revalorisés sont ceux que les institutions veulent soutenir selon des critères qui ne sont pas toujours partagés avec les médecins. Bref une façon machiavélique de forcer la main du médecin et de le pousser à ne pas réfléchir.

Comment se fait-il que les institutions et le ministère persistent dans un tel déni ? Un vaccin antigrippal inadapté que l’on persiste à conseiller, des dépistages inutiles présentés comme de la prévention, une tarification à l’acte qui pousse à la consommation, une poussée permanente vers de l’innovation sans base de recherches suffisantes. Tout va trop vite, rien n’est réfléchi.

Le « primum non nocere » est oublié.

Nous sommes dans le déni de voir les changements sociaux, les petites gens qui ne peuvent pas payer de mutuelles, une population migrante qui est en grand besoin, un chômage qui perdure et prépare des retraités désargentés.

Nous sommes dans le déni de voir que faute d’argent nous confions certaines tâches en santé à l’industrie pharmaceutique et médicale et que celles-ci en profitent pour assurer leur continuité. Octobre Rose en est un exemple. Les institutions pour ne pas être en reste ont embrayé à sa suite sans prudence, sans questionnement.

Tout cela relève pour moi d’une posture mémorielle où nos gouvernants excellent. Ah ! C’était si bien avant !

Nos institutions ne sont plus crédibles.

Elles n’arrivent pas à produire de cohérence entre le discours et l’action.

La mise en œuvre de projets institutionnels échoue faute de compétence. Pensons au DMP, à tout ce qui est informatique et institutionnel et qui ne fonctionne pas. Ailleurs l’informatique fonctionne, donc c’est possible !

Elles manipulent et triturent de grands mots tels que « transparence », et « concertation » faisant croire ainsi qu’elles sont à l’écoute. Ce qui est transparent est destiné à éblouir et à masquer ce que l’on ne veut pas dire. Et la concertation est soit la validation d’un travail déjà bouclé en amont soit la reformulation et reprise d’un travail initial mais de façon incomplète et biaisée. Le résultat est un sentiment de trahison.

Les recommandations scientifiques institutionnelles ne sont pas fiables.

Beaucoup sont discutables et posent la question des conflits d’intérêts.

Certaines ne sont que de la gestion d’émotion, de l’affichage et ne reposent pas sur une base scientifique. D’autres visent à ménager une industrie locale ou des intérêts commerciaux… Et parfois le tout à la fois.

Alors !

1-On peut continuer en dépensant beaucoup d’argent. Il faut juste trouver de l’argent donc créer un impôt de plus ou ponctionner ailleurs. Bref trouver des sous car rien n’est trop cher pour notre santé !

C’est ce que j’appelle le « jusqu’auboutisme ».

Mais comme l’argent est difficile à trouver, on peut aussi continuer le déni et laisser la dette aux autres pourvu que pour nous tout aille bien. Mais ce ne sera que partie remise.

2-On peut aussi se poser des questions et se demander si l’état de santé de la population est en adéquation avec l’argent dépensé et ce que l’on veut exactement.

Car le fonds du problème n’est pas tant l’argent mais l’objectif du système de soin. Est ce que l’objectif du système est de travailler un maximum afin de continuer à prospérer, à croître dans la logique économique de ce qui est nommé « croissance ». Dans ce cas comme je l’entendais hier au forum de bioéthique de Strasbourg, il faut juste attendre que la croissance reparte !

Ou est-ce que l’objectif est d’obtenir le « meilleur soin du patient » ?

Les deux peuvent parfois se superposer mais pas toujours !

Exemple : une connaissance raconte une petite fracture de cheville à Cuba. Soins à la Havane. La radio est un vieux modèle (de comme quand elle était petite) mais le médecin lui montre la petite fracture qui apparaît nettement. Elle rentre au pays « du meilleur système de soin au monde » où on ne daigne pas regarder la radio cubaine bien que la patiente insiste, on refait une radio où la fracture n’apparaît pas. S’en suivent donc une IRM, puis un scanneur…Et consécutivement à l’observation d’une fracture, on lui pose un plâtre que le généraliste troque à la demande de la patiente pour une botte à scratch qu’elle peut ôter pour se doucher.

1-Il y a un évident mépris envers les autres (l’autre étant l’autre pays, l’autre étant le privé pour le public, l’autre étant le libéral pour l’hospitalier, l’autre étant le patient pour le médecin et l’on peut décliner à l’infini).

2-Il y a une fascination de la machine, du moderne pour le médecin et en revanche on perdure dans l’archaïque quand il s’agit du confort du patient.

La dépense inutile dans cet exemple est importante et assez systématique, mais ce n’est pas ça le plus important. Le plus important est l’état d’esprit.

Autre exemple : une amie secrétaire médicale dans un service de chirurgie devait assister aux staffs et après quelques réunions a refusé d’y participer.

Pourquoi ?

1-Elle avait du travail par ailleurs, on lui demandait juste d’être présente.

2-Mais son argument principal était de ne plus vouloir assister à l’humiliation et à l’éreintage systématique des internes. Ceux-ci questionnés par ailleurs trouvaient normal d’être humiliés.

Autre exemple : un manageur m’explique que, lors de leurs réunions, ils se désolent de ne trouver les mots pour fabriquer des documents qui expliquent au malade sa maladie et les soins qui vont avec. Je lui dis que le généraliste est sans doute la personne la plus à même d’expliquer au patient. Le manageur me répond que non, car le généraliste n’y comprend rien.

Voilà que l’on tente d’expliquer au patient ce que le spécialiste a appris en x’ années, tout en postulant que le généraliste ne peut pas l’expliquer du fait de ne pas être spécialiste !

C’est clairement une question d’état d’esprit.

Faute d’imagination, d’ouverture d’esprit et de réflexion, le « jusqu’auboutisme » qui est à l’œuvre s’imposera encore. Sauf si…

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